申請書-介護保険
様式はすべて別ウインドウで開きます。
認定申請
（記入例）要介護認定等申請書 (PDFファイル: 220.4KB)
介護予防・日常生活支援総合事業申請
基本チェックリスト及びサービス利用同意書 (Excelファイル: 46.5KB)
再交付申請
被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 45.0KB)
（記入例）被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 46.5KB)
負担限度額認定申請
介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (Wordファイル: 27.4KB)
（記入例）介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (Wordファイル: 75.0KB)
居宅サービス等計画作成依頼（変更）届出
令和4年11月1日から、以下の様式に変更となります。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 79.0KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型） (Wordファイル: 47.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 83.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 45.5KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 81.5KB)
住所地特例関係
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 40.5KB)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 35.0KB)
福祉用具購入費支給申請
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） (Wordファイル: 47.5KB)
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） (Wordファイル: 44.5KB)
委任状（償還払いで申請者以外の口座に振込む場合） (Wordファイル: 27.5KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請
軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認依頼書（事業者向け）
福祉用具貸与用様式
留意事項通知第二の9の（2）の[1]のイによる確認依頼書 (Wordファイル: 35.0KB)
留意事項通知第二の9の（2）の[1]のウによる確認依頼書 (Wordファイル: 35.5KB)
介護予防福祉用具貸与用様式
留意事項通知第二の11の(2)の[1]のイによる確認依頼書 (Wordファイル: 35.0KB)
留意事項通知第二の11の(2)の[1]のウによる確認依頼書 (Wordファイル: 36.0KB)
住宅改修費支給申請
受領委任払い用様式
居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払い適用（変更）承認申請書【2018年版】 (Wordファイル: 19.9KB)
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書・施工証明書（受領委任払い用） (Wordファイル: 56.5KB)
償還払い用様式
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書・施工証明書（償還払い用） (Wordファイル: 54.5KB)
共通様式
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 59.0KB)
工事見積書【2018版】 (Excelファイル: 14.5KB)
社会福祉法人等の利用者負担額軽減制度関係
日光市社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・同意書 (Wordファイル: 65.5KB)
（記入例）日光市社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・同意書 (Wordファイル: 71.0KB)
日光市社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（事業者向け） (Wordファイル: 22.5KB)
社会福祉法人等による利用者負担軽減明細書（事業者向け） (Excelファイル: 23.0KB)
資料提供に係る申出（事業者向け）
要介護認定等の資料提供に係る申出書 (Wordファイル: 92.6KB)
要介護認定等の資料提供に係る申出書 (PDFファイル: 56.4KB)
（記入例）要介護認定等の資料提供に係る申出書 (Wordファイル: 41.0KB)
（記入例）要介護認定等の資料提供に係る申出書 (PDFファイル: 79.4KB)
介護給付費過誤申立（事業者向け）
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部高齢福祉課介護サービス係
電話番号：0288-21-5100
ファクス番号：0288-21-5105
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更新日：2024年02月01日