日常生活自立状況申立書
現在の生活状況についてあてはまるものに○をつけてください。
(1) 現在の住居
@ 自宅 A 借家 B 間借 C その他( )
(2) 住宅の階層
@ 平屋 A 2階 B 3階以上
(3) 同居家族について記入してください。
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氏名 |
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続柄 |
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年齢 |
歳 |
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氏名 |
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続柄 |
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年齢 |
歳 |
(4) あなたの身体についてあてはまるものに○をつけてください。
@ 障害が ある ・ ない
A 障害がある場合は、障害の種類及び程度(等級)を記入してください。
( )
B 補装具を使用していますか。 いる ・ いない
(補装具の種類 )
C 病気がありますか。 ある ・ ない
D 病気がある場合は、病気の種類と日常生活の状況について
病気の種類( )
日常生活 ( ア 時々臥床 イ 常時臥床 ウ その他 )
(5) あなたの今までの日常生活行動について
@ 外出 一人でできる ・ できない
A 身の回りのことが 一人でできる ・ できない
(6) 市営住宅に入居した場合の生活状況について
@ 食事 できる ・ できない
A 排便 できる ・ できない
B 入浴 できる ・ できない
C 住居の出入り(外出) できる ・ できない
上記のとおり相違ありません。
年 月 日
住所 日光市
氏名 印
受付後の書類審査で申込資格の有無を判断しますので、場合によっては選考対象からはずれることもありますので、ご了承ください。
身元引受人承諾書
私は、次の高齢者用住宅入居者の身元引受人となることを承諾いたします。
なお、次の場合は、責任をもって本人を引き受けます。
1 本人が死亡した場合(同居親族が引き続き入居を希望し、承継を行った場合を除く。)
2 市長が疾病、身体能力の低下等により自炊可能な程度の健康状態でないと認めた場合
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住所 |
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住宅名 |
住宅 号棟 号室(高齢者用住宅) |
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入居者氏名及び同居親族氏名 |
入居者名義人氏名 続柄(本人) |
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同居者氏名 続柄( ) |
年 月 日
身元引受者 住所
氏名 印
入居者との続柄
電話
日光市長 様
(添付書類) 身元引受者の印鑑証明書(ただし、連帯保証人を兼ねている場合は、必要ありません。)