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更新日：2017年3月29日
地域密着型（介護予防）サービス事業
事業所の新規指定・更新・休廃止に係る届出様式
地域密着型（介護予防）サービス事業所の新規指定、更新、休廃止に係る提出書類は下記のとおりです。
必要書類をダウンロードのうえ、指定期日までにご提出ください。新規指定・更新の場合は、原則として、指定を受けようとする月の前月1日まで、休廃止の場合は、休廃止しようとする日の1月前までに届出が必要です。
届出事務に係るマニュアルについて
届出を行う際は、下記のマニュアルで提出書類、指定期日等をご確認ください。
提出が必要な書類
- 【様式】新規・変更・休廃止届出（ZIP：758KB）（別ウィンドウで開きます）
また、国から「火災対策の充実に関するガイドライン」が示されたことにより、平成28年4月から、「新規指定」又は「更新」の際に、事業に係る建物が建築基準法令に基づく基準に適合していること、及び、当該建物内の設備が消防法に基づく基準に適合していることを確認することになりました。つきましては、平成28年4月から新規指定の際に書類の添付が必要となりますので、ご確認ください。
- 新規指定の際に指定申請書に添付を要する書類（PDF：691KB）（別ウインドウで開きます）
介護報酬の算定に係る届出様式
地域密着型（介護予防）サービス事業所が算定する介護報酬の追加、変更、廃止を行う場合は、下記の書類を提出してください。提出にあたっては、上記「地域密着型サービス事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業所の指定に関するガイドブック」をご覧ください。
提出が必要な書類
- 【様式】介護給付費算定体制（ZIP：867KB）（別ウィンドウで開きます）
介護職員処遇改善加算に係る提出書類
介護職員処遇改善加算を算定しようとする事業者は、算定する月の前々月末日までに、処遇改善計画書等を提出してください。また、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、実績報告書等を提出してください。
- 【様式】処遇改善加算（ZIP：755KB）（別ウィンドウで開きます）
サービス提供中の事故報告
- 【様式】事故報告書（ワード：38KB）（別ウィンドウで開きます）
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