館　長	　係	受　付	
			
様式第１号（第６条関係）
公民館使用許可申請書
令和　　年　　月　　日　
　日光市教育委員会　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）
　　次のとおり使用したいので申請します。

公民館等名	　　　　　　藤　原　公　民　館	
使用施設	
	
使用目的	　	
日時	令和　　年　　月　　日（ 　）	午	前

後	　　時　　分から	
		午	前

後	　　時　　分まで	
	開始時刻　　　時　　　分～　　　時　　　分まで
※掲示板に表示する時刻	
集会等予定人員	　　　　　　人	
使用器具	　	
使用責任者	　	
※　①　使用の５日前までに提出してください。
　　②　使用許可を受けましたら、納入通知書により使用料を前納してください。
　　③　使用時間は、準備から後片付けの時間までです。
　	
※　以下は、記入しないでください。
使用料　　　　　　　　　　　　　　　円	領収　　　済　　　未　　　免除	
許可年月日

令和　　年　　月　　日	許可番号

第　　　　号	徴収番号

第　　　　号	確認者