様式第５号（第８条関係）
　　年　　　月　　　日
日光市長　様

申請者　自治会名　　　　　　　　　自治会
代 表 者
住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

日光市自治会が行うまちづくり活動支援事業補助金実績報告書

年度日光市自治会が行うまちづくり活動支援事業を完了したので、日光市自治会が行うまちづくり活動支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
実施事業
○を付けてください	(１)　地域づくり・まちづくりを推進する自治会活動
(２)　文化振興及び学習を推進する自治会活動
(３)　環境整備を推進する自治会活動
(４)　防災活動を推進する自治会活動
(５)　互助を推進する自治会活動
(６)　自治会連携を推進する自治会活動
(７)　その他、市長が認める事業	
事業総額	　　　　　　　　　　　　　　　円　　	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税の額を含む）	
添付書類	□　事業実績書（別紙のとおり）・収支決算書
□　補助対象事業に要した費用の領収書等の写し
□　補助対象事業の実施状況が分かる写真等
□　その他市長が必要と認める書類	
（注意事項）
１　事業完了後は速やかに実績報告を行う必要があります。
２　事業に係る収入及び支出を明らかにした帳簿を備え、補助金の交付を受けた年度の
翌年度から５年間保管が必要になります。
３　偽りや不正が認められた場合は、交付決定の取消しや補助金返還を求めることがあります。
４　他の補助制度と重複する事業は、補助対象外となります。

別紙
日光市自治会が行うまちづくり活動支援事業
年度事業実績書
№	項　　　目	摘　　　　　　　　　　　　　　　　要	
１	事業内容	

２	事業目的
（補助対象事業名）	

３	事業実施箇所（場所）	

４	事業実施日		
５	事業総額（円）		
６	備考		

年度収支決算書	
収入区分	決算額	備考	
市補助金	（基本額）　　世帯×800円＝
（活動加算額） 　事業    ＝
（デジタル化加算額） 　  ＝		
自治会
負担金			
その他			
計			
	
支出区分	本年度予算額
（事業総額）（円）	本年度決算費
（事業総額）（円）	補助対象経費
（円）	補助対象外経費（円）	

					

計					
※その他特記事項があれば枠外に記載