様式第１号（第５条関係）

日光市訪問給食サービス利用申請書

年　　月　　日　
　日光市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄：　　　　　　）
電話　　　　　　　　　　　　　

　日光市訪問給食サービス事業を利用したいので、次のとおり申請します。
対象者	氏名		生年月日	　　年　 月　 日（　　歳）	
	住所		電話番号		

希望利用開始日	　　年　　月　　日	
希望利用曜日
（希望する曜日を○で囲んでください。）	昼食	月　　火　　水　　木　　金　　土　　日	
	夕食	月　　火　　水　　木　　金　　土　　日	
希望事業者名		

地方税関係情報の取得に係る同意

下記の者は、日光市健康福祉部高齢福祉課が訪問給食サービス事業の費用負担額の算定に係る事務手続を処理するために限って地方税関係情報について取得することに同意します。
なお、本書の複写は無効であり、上記の事務手続の処理に限って同意することを申し添えます。
（同意者）　
　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　	
備考　１　事務手続に当たっては、対象者及び世帯員全員の同意が必要です。
２　同意する本人又は法定代理人が署名をしてください。
３　代理人が署名する場合は、本人の委任状を添付してください。