様式第１号（第５条関係）
日光市暮らしのお手伝い事業利用申請書
年　　月　　日　

　日光市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄：　　　　　　）
電話　　　　　　　　　　　　　

　日光市暮らしのお手伝い事業を利用したいので、次のとおり申請します。
対象者	氏名		生年月日	　　年　 月　 日（　　歳）	
	住所		電話番号		

希望するサービス	１　食事及び食材の確保	９　庭の除草	
	２　洗濯及び衣類の整理	10　窓、レンジ回り、高所等の清掃等	
	３　家屋及び庭の日常清掃	11　安否確認	
	４　植木のせん定	12　外出時の援助	
	５　家屋の軽微な修繕等	13　目の不自由な方への朗読、代筆等	
	６　軽微な電気修理等	14　除雪	
	７　庭の草刈り、芝刈り等	15　その他（　　　　　　　　　　　　）	
	８　ふすま、障子の張り替え		

地方税関係情報の取得に係る同意

下記の者は、日光市健康福祉部高齢福祉課が暮らしのお手伝い事業の利用決定に係る事務手続を処理するために限って地方税関係情報について取得することに同意します。
なお、本書の複写は無効であり、上記の事務手続の処理に限って同意することを申し添えます。
（同意者）　
　氏名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　
氏名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　	
備考　１　事務手続に当たっては、対象者及び世帯員全員の同意が必要です。
２　同意する本人又は法定代理人が署名をしてください。
３　代理人が署名する場合は、本人の委任状を添付してください。