様式第１号（第７条関係）
日光市移送サービス利用登録申請書
年　　月　　日　
　日光市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄：　　　　　　）
電話　　　　　　　　　　　　　

　日光市移送サービス事業の利用登録をしたいので、次のとおり申請します。
対象者	氏名		生年月日	　　年　 月　 日（　　歳）	
	住所		電話番号		
医療機関等の名称		

移動の状況	１　自力で可（杖の使用：有・無）	介助者	氏名		
	２　介助があれば可				
	３　車いすを使用して自力で可		住所		
	４　車いすで介助が必要				
	５　その他（　　　　　　　　　）		電話番号		
※	病院内での付添い等の介助が必要な場合は、介助者欄に必要事項を記入してください。

地方税関係情報の取得に係る同意

下記の者は、日光市健康福祉部高齢福祉課が移送サービス事業の利用決定に係る事務手続を処理するために限って地方税関係情報について取得することに同意します。
なお、本書の複写は無効であり、上記の事務手続の処理に限って同意することを申し添えます。
（同意者）　
　氏名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　
氏名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　	
備考　１　事務手続に当たっては、対象者及び世帯員全員の同意が必要です。
２　同意する本人又は法定代理人が署名をしてください。
３　代理人が署名する場合は、本人の委任状を添付してください。