様式第１号（第６条関係）

令和　　年　　月　　日
　
日光市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　日光市介護支援専門員等研修費助成事業補助金交付申請書兼請求書

　日光市介護支援専門員等研修費助成事業補助金を交付されますよう、日光市介護支援専門員等研修費助成事業補助金交付要綱第６条の規定により申請を兼ねて請求します。

１　交付申請額兼請求額
補助金交付申請額兼請求額（③の２分の１の額）	円	
資格取得に要した費用	①	介護支援専門員等研修受講料	円	
	②	介護支援専門員等研修資料代	円	
	③	合計（①＋②）	円	
　　※交付申請額兼請求額は、１００円未満切り捨てとする。

２　研修修了日　　　　　　　　年　　月　　日

３　振込口座
金融機関名	銀行・農協
信用金庫・金庫	本店・支店
支所・出張所	
種　　別	当座　　・　　普通	
口座番号		
口座名義人
（フリガナ）		
　　※振込口座は、申請者名義のものに限る。

４　添付資料