様式第３号(第６条関係)
令和　　年　　月　　日

日　光　市　長　　様

施設又は事業所の
所在地及び名称
代表者氏名                  　　　  印

介護保険事業所等就労(予定)証明書

　次の者は、以下のとおり介護保険事業所等に就労(予定)していることを証明します。

記
（ふりがな）
氏　　名		生年月日	年　　月　　日	
本人住所
電話番号	〒

TEL	
施設又は
事業所名		
施設（事業）種類	□介護保険事業所
訪問介護事業所・通所介護事業所・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・認知症対応型共同生活介護事業所
その他（　　　　　　　　　　　　　）
□医療機関	
職務内容	□介護支援専門員　□介護職員　□看護職員　
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
現在の職場の
従業期間	従業期間　　　　　　　　年　　月　　日から現在	
(就労予定の場合)
就労予定年月日	　　　　　年　　月　　日就労予定