様式第６号（第８条関係）

日光市成年後見人等報酬助成金請求書

年　　月　　日　
　日光市長　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

年　月　日付け日光市指令　第　号で助成決定通知のあった　　　年度成年後見人等報酬助成金について、次のとおり助成されるよう日光市成年後見制度利用支援事業実施要綱第８条の規定により請求します。

１　助成対象者
住所
　　　氏名

２　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　（月額　　　　　　　　　　円×　月）

３　振込先口座
(１)　口座名義人
(２)　金融機関等名　　　　　　　　　銀行　　　　　　　支店
(３)　口座種別　　　　普通・当座・（　　　　　）
(４)　口座番号　　　　No.

４　添付書類
　・　報酬付与の審判決定書の写し