様式第５号（第８条関係）

日光市成年後見等開始審判申立費用助成金（概算払）請求書
年　　月　　日　
　日光市長　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

年　月　日付け日光市指令　第　号で助成決定通知のあった　　　年度成年後見等開始審判申立費用助成金について、次のとおり（概算払によって）助成されるよう日光市成年後見制度利用支援事業実施要綱第８条の規定により請求します。

１　助成対象者
住所
　　　氏名
２　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　【内訳】　(１)　申立書作成費用　　　　　　　　　　円
　　　　 　 (２)　郵券代　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　(３)　登記費用　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　(４)　診断書料　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　(５)　鑑定料　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　(６)　その他（　　　　　）　　　　　　　円
３　振込先口座
(１)　口座名義人
(２)　金融機関等名　　　　　　　　　銀行　　　　　　　支店
(３)　口座種別　　　　普通・当座・（　　　　　）
(４)　口座番号　　　　No.
４　添付書類
(１)　成年後見等開始審判申立費用助成決定通知書の写し
(２)　上記１の領収書等費用支払額を証明するもの
　　　（概算払請求の場合は、費用支払後に提出して精算するものとする。）