様式第１号（第６条関係）

日光市成年後見等開始審判申立費用助成申請書

年　　月　　日

　日光市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

年度において、成年後見等開始審判の申立てに要する費用について助成されるよう日光市成年後見制度利用支援事業実施要綱第６条第１項第１号の規定により次のとおり申請します。

１　助成対象者
　　　住所
　　　氏名

２　助成申請理由

３　助成申請額
成年後見等開始審判の申立てに要する費用の全部（一部）　　　　　　　円

４　添付書類
(１)　給与又は公的年金の源泉徴収票の写し等収入が分かるもの
(２)　金銭出納簿、領収書の写し等必要経費が分かるもの
(３)　財産目録の写し等資産状況が分かるもの
(４)　成年後見人等の報酬の助成を受けようとする場合は、報酬付与の審判決定書の写し
(５)　司法書士その他の代理人又は成年後見人等が申請する場合は、代理人であることを証する書類　　又は成年後見人等の登記事項証明書
(６)　その他市長が必要と認める書類