様式第１号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

日光市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

日光市こどもの居場所運営事業費（開設費）補助金交付申請書

　年度において、次のとおり日光市こどもの居場所運営事業を実施しますので、日光市こどもの居場所運営事業費補助金交付要綱第６条の規定により申請します。

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
(１)　実施計画書（様式第２号）
(２)　収支予算書（様式第３号）
(３)　誓約書（様式第４号）
(４)　団体の規約、会則、役員名簿その他これに類するもの
(５)　市長が必要と認める書類

様式第２号（第６条関係）
実　施　計　画　書
１　運営団体
				
団体住所		
団体連絡先		
メールアドレス		
事務担当者		連絡先		

２　事業概要
事業の名称		
事業の目的		
事業開始日	　　年　　　月　　　日　	
衛生対策の概要		
食品衛生上責任者名		
利用予定人数／回		
実施日・時間		
運営スタッフ人数		
食材確保の概要		
ボランティア確保の概要		
参加者の安全管理
体制の取組		
子どもに学習・交流の場を提供するための具体的取組		
情報発信方法		

様式第３号（第６条関係）
収　支　予　算　書

【補助対象事業の実施予定期間　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日】

【収入の部】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	予算額	内　　　訳	

			

合　計			

【支出の部】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	予算額	内　　　訳	

			

			

			

			

			
			
合　計			
　※内訳欄には、収入又は支出内容の明細を記入すること。
様式第４号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

誓　約　書

私は、　　　　年度日光市こどもの居場所運営事業費補助金の交付を受けるに当たり、次の事項を遵守することをここに誓約します。

１　宗教活動又は政治活動並びに営利を目的としないこと。
　

２　利用者及び運営スタッフの安全確保に十分に注意を払うこと。

３　利用者のプライバシー保護及び個人情報の取扱いに注意し、事業以外の目的のための利用や本人の承諾なく第三者への提供を行わないこと。

４　補助対象事業において生じたいかなる事故、事件等について、日光市に対し一切の責任を問わないこと。

　年　　月　　日

日光市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名