様式第10号（第７条関係）
子どものための教育・保育給付認定現況届
　 令和  　年　　月　　日　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　 　　　
日 光 市 長　 様　
　　　　　
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る給付認定の現況を届け出ます。
市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の給付認定に必要な市町村民税の情報（同居親族を含む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設に対し、提示することに同意します。
この現況届に記載した世帯情報等を特定教育・保育施設等に提供することに同意します。
届出に係る小学校就学前子ども	（ふりがな）
氏 　名	生 年 月 日	性 別	保護者との 続柄	認定者番号（認定済の場合）
個人番号	
		年　月　日生
(　　 才児ｸﾗｽ)	男・女			
保 護 者  住 所
連絡先・生年月日
個 人 番 号	（現住所）

	（生年月日）
昭 ・ 平　　 年　　月　　日

（個人番号）
	
	（電話番号）　　　　- 　　 　-　　　　 　  （連絡先電話番号）　　　　- 　　 　-　　	
現在利用している施設名		
来年度の保育の
希望の有無(*1)	有 ：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合	
	無 ：	幼稚園等の利用を希望する場合	
(*1)・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
　　・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
①	保育の利用を必要とする理由等　　※保育の希望の有無で「有」を○で囲んだ場合は記入して下さい。
保育の利用を　必要とする理由	続 柄	必 要 と す る 理 由	備  考	
		□就 労 　□妊娠･出産　□疾病･障がい　□介護等　　□災害復旧
□求職活動　□就 学　  □虐待・ＤＶ 　□育児休業　□その他
具体的な状況(勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など)や、その他の内容を記入
(　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　  )		
		□就 労 　□妊娠･出産　□疾病･障がい　□介護等　　□災害復旧
□求職活動　□就 学　  □虐待・ＤＶ 　□育児休業　□その他
具体的な状況(勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など)や、その他の内容を記入
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　   )		
②申請児童の情報
障害者手帳の情報	無 ・ 有（ 身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳 ）	
アレルギー情報	無 ・ 有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他特記事項	無 ・ 有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
③世帯の状況
ひとり親世帯等の有無	非該当 ・ 該 当　　（ □ ひとり親世帯等　 □ 在宅障がい児(者)のいる世帯 ）	
生活保護の適用の有無	非該当 ・ 該 当　　（　　　　年　 　月　　日 保護開始）	
区分	　　　（ふりがな）　　　
氏　 名	生 年 月 日	性別	児童との続柄	多子軽減計算対象(*2)	職業 又は
学校名 等	同居・別居の別(*3)	備　考(*4)
（個人番号）	
児童の世帯員		年　月　日生	男・女		□対象		同・別		
		年　月　日生	男・女		□対象		同・別		
		年　月　日生	男・女		□対象		同・別		
		年　月　日生	男・女		□対象		同・別		
		年　月　日生	男・女		□対象		同・別		
(*2)多子軽減計算の対象施設に入園・入所・入学している場合、□該当にチェックを付けて下さい。
(*3)同居か別居か該当する方に○を付けてください。(*4)保護者(父母)及び生計の中心者は個人番号を記入してください。
＊施設記載欄（幼稚園等を経由して市町村に提出する場合）
受 付 年 月 日	令和　　年　　月　　日	

施設（事業者）名	 （施設・事業所番号：　　　　 　　　）	
担当者氏名
連　絡　先	（担当者）
（連絡先）	
入所契約（内定）の有無	有 (契約・内定 　 　年　　月　　日契約（内定）) ・無	
備考		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　＊市町村記載欄
受 付 年 月 日	令和　　年　　月　　日	

認 定 の 可 否	認定者番号	認定区分等	
可・否
　（否とする理由）
年　　月　　日認定		□１号　□２号　□３号
　 　 (□ 標　□ 短)	
給 付（入 所）の 可 否	給付(利用)期間	
可・否

□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型

　（否とする理由）
	自   　年　 月 　日	
	至 　  年 　月　 日	
入 所 施 設（事 業 者）名	

□認定こども園（□連　□幼（□幼　□保）　□保（□幼　□保）　□地（□幼　□保））
□幼稚園　　□保育所　　□地域型（□小　□家　□居　□事）

備考