様式第1号(第6条関係)

日光市放課後児童健全育成事業減免申請書

年　　月　　日　
　日光市長　　　　様
　
　　このことについて、日光市放課後児童健全育成事業費補助金交付要綱第6条第1項の規定により申請します。
　　また、減免額決定のため、世帯員全員の確認を委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名
申請区分
（あてはまる区分に○を付けてください。）	１　同時に３人以上の児童を入会させている世帯
２　児童扶養手当の支給要件に該当する世帯	
放課後児童ｸﾗﾌﾞ名

クラブ	フリガナ
対象児童の氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生
年４月1日現在（　　学年）	
児童の属する世帯の状況（　　　　年4月1日現在）	
フリガナ
氏名	生年月日	続　　柄	職　　業
（学校名　学年）	放課後児童ｸﾗﾌﾞ利用の有無	
					
　	　	　	　	　	
					
　	　	　	　　	　	
　	　	　	　　	　	
保護者の現住所	　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　）　　―　　　　　　	
●児童の現住所	●児童の住所が保護者の住所と異なる場合は、記入してください。	
　上記の者は、当児童クラブに入会している児童であることを証明します。	
　	放課後児童クラブの設置者	
　　　　　　　　　　　　	
　備考　1　「児童の属する世帯の状況」欄には、児童と生計を一にする者全員を記入してください（児童本人については、記入しなくて結構です。）。
　　　　2　「職業」欄には、勤務先など具体的に記入してください。