様式第1号(第6条関係)
(表)
日光市病児・病後児保育事業利用登録書

提出年月日　　　　年　　月　　日　　
児童氏名	ふりがな	男
女	生年月日	年　　月　　日生
(　　歳　　か月)	
	　				
入所保育所名	TEL　(　　)　　　　　　　　　　　　　　　	
保護者	氏名	ふりがな	自宅TEL

　　　　　　　　(　　　)	
		児童との続柄(　　　)		
	住所	　日光市	
事前登録をしている兄弟姉妹がいる場合	(　　歳)	男女	(　　歳)	男女	
	(　　歳)	男女	(　　歳)	男女	
世帯状況	1　生活保護世帯　　　2　市民税非課税世帯　　　3　その他の世帯
※1、2に該当する世帯で、お子さんが認可保育所に入所していない世帯の方は、裏面の証明書を添付してください。	
緊急連絡先	続柄	氏名	勤務先等名称	電話番号	
	　	　	　	TEL　　(　　)
携帯等	
	　	　	　	TEL　　(　　)
携帯等	
	　	　	　	TEL　　(　　)
携帯等	
健康保険証	　記号　　　　　　番号　　　　　　保険者番号	
かかりつけの病院名	(1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　(　　　)	
	(2)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　(　　　)	
お子さんの状態について詳しくお聞きします。(当てはまるものに○を付け、又は記入してください。)	
予防接種	三種混合	受けていない・受けた(Ⅰ期1回　　2回　　3回　　Ⅱ期)	
	ポリオ	受けていない・受けた(1回・2回)	BCG	受けていない・受けた	
	MR
(麻しん風しん混合)	受けていない・受けた(1回　・　2回)	
	おたふくかぜ	受けていない・受けた	水ぼうそう	受けていない・受けた	
	その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
これまでにかかった主な感染症	1　突発性発しん　　　　2　はしか　　　　　　　　3　風しん　　　　　4　水ぼうそう
5　おたふくかぜ　　　　6　手足口病　　　　　　　7　りんご病　　　　8　百日せき
9　咽頭結膜炎　　　　　10　ヘルパンギーナ　　　 11　結核
12　肝炎(　　　)型(キャリアでない・ある)
13　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

(裏)
これまでにかかった主な病気など	熱性けいれん　　初回(　　　 歳)　　以後(　　　 )回反復　　最終(　　　　)年(　　　　)月	
	ぜん息
ぜん息様気管支炎	内服薬を継続的に飲んで(いない・いる　薬の名前　　　　　　　　　　　)
自宅で吸入療法をして(いない・いる　薬の名前　　　　　　　　　　　　)	
	その他の病気
(具体的に)	　	
	入院したことがありますか	ない・ある(病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　　　か月)
　　　　　(病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　　　か月)
　　　　　(病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　　　か月)
　　　　　(病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　　　か月)	
常時内服している薬について	ぜん息・アトピー性皮膚炎・けいれん等で、常時内服している薬がある場合、薬の内容や内服時間などについて具体的にお書きください。

アレルギー	アレルギーのあるお子さんは、品目とアレルギー反応を起こしたときの状態について、具体的にお書きください。

その品目について食事制限をしていますか。(いる・いない)	
日ごろの食欲	旺盛・普通・小食	食事	　1人で食べる・1人で食べるがかなりこぼす・介助が必要	
偏食	　	
排泄	すべてオムツ・トイレトレーニング中・寝るときのみオムツ・自立している	
その他	お子さんの性格、体質(薬物アレルギー等)やくせなど心配なこと・配慮してほしいことがありましたら具体的にお書きください。

	
備考	　	
　(注)お子さんが認可保育所に入所していない生活保護世帯・市民税非課税世帯の方の添付資料
　　　○生活保護世帯………生活保護受給証明書
　　　○市民税非課税世帯…前年度及び今年度の市民税非課税証明書の原本(その年度内に初めて利用するとき。2回目以降は結構です。)