様式第4号(第8条関係)

日光市足尾銅山観光公園入坑料減免申請書

令和　　年　　月　　日

　　日光市長　様

　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　		
　日光市足尾銅山観光公園条例第12条の規定により、次のとおり入坑料の減免を受けたいので申請いたします。	
減免を受けようとする公園施設名	日光市足尾銅山観光	
利用責任者の住所氏名		
利用期間	令和　年　月　日から令和　年　月　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　時から
　　　　　　　　　　　　　　（　　日間）	
利用の目的	　	
減免申請をする理由	　	
減免を受けようとする金額	　	
その他必要な事項