様式第１号（第７条関係）
年　　　月　　　日　
日光市長　　　　　様
　住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　）

日光市商店リフレッシュ事業費補助金交付申請書

※（別紙）により算出した額を記入してください。

年度において日光市商店リフレッシュ事業費補助金の交付を受けたいので、日光市商店リフレッシュ事業費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。
１　補助対象事業の区分	既存店舗リフレッシュ事業　・　空き店舗等リフレッシュ事業	
２　補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　円	
３　店舗の概要	所在地	日光市	
	業種		
４　事業の内容	工事の内容	改装　・　改修　・　設備の設置	
	工事予定期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
５　添付書類	□１　事業計画書（別紙）
□２　見積書の写し（市内業者から徴収したものであって、対象経費と非対象経費を明らかにした明細があるもの）
□３　店舗の位置図等
(１)　位置図（住宅地図等に対象店舗の位置を明示したもの）
(２)　平面図等（店舗部分と店舗以外の部分がわかるもの及び改修工事等の内容が確認できる図面）
(３)　改修工事等に係る現況写真
ア　外観の改修又は改装の場合　店舗の二方向からの全景写真
　　イ　内装の改修又は改装の場合　当該内装部分の施工前の状況写真
□４　法人の登記事項証明書の写し（法人の場合）
□５　市税の滞納及び公共料金の未納がないことが確認できる書類（納税証明書、領収書等）
□６　空き店等舗証明書（様式第２号。空き店舗リフレッシュ事業の場合のみ添付。）
□７　その他市長が必要と認めるもの	

（裏）

宣誓書

日光市長　　　　　様

私は、日光市商店リフレッシュ事業費補助金の交付申請をするに当たり、以下の事項を宣誓いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

１　この補助金を受けて営業しようとする店舗は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律の適用を受ける業種ではありません。
２　改装工事等の終了後３か月以内に営業を開始し、継続して２年以上店舗を活用いたします。
　（空き店舗リフレッシュ事業の場合）
３　同一の補助対象店舗に対し、本市が交付する他の補助金等の交付を受けていません。
（ただし、同一年度内において市が交付する他の補助金等により店舗の外観に係る改修等工事を行った場合における店舗の内装の改修等工事又は設備の設置については、この限りではありません。）
４　私は、チェーン店加盟者ではありません（市外に住所を有している場合）。
５　店舗を移転する場合は、移転前の店舗を引き続き事業の用に供する店舗とします。
（空き店舗リフレッシュ事業の場合）
６　日光市暴力団排除条例第2条に規定する暴力団、暴力団員若しくは暴力団員等又は日光市暴力団排除条例第6条に規定する密接関係者を定める規則に規定する密接関係者ではありません。

私は、申請者が宣誓した上記の事項を保証いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
保証人住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

（表）
（別紙）　　　　　　　　　　　　　　事業計画書
事業区分	既存店舗リフレッシュ事業　・　空き店舗等リフレッシュ事業	
店舗の概要	所在地	日光市	
	業種		
工事の概要	工事の内容	改修　・　改装　・　設備の設置	
	上記のほか同時に行う工事		
	工事の期間	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
補助対象事業に係る工事の施工業者又は取扱業者	所在地	日光市	
	名称		
	所在地	日光市	
	名称		
補助対象経費	金　　　　　　　　　円（ａ）（内訳は裏面「補助対象経費計算書」のとおり）	
交付申請算定額	既存店舗リフレッシュ事業	　　　　　　円（①と②のいずれか低い額を記入）
①　(ａ)×1／3＝　　　　　　円（1,000円未満切り捨て）
②　　　　　　円（アとイの合計額を記入）
　ア　30万円
　イ　50万円（高齢化地域における事業の場合）	
	空き店舗等リフレッシュ事業	　　　　　　円（①と②のいずれか低い額を記入）
①　(ａ)×1／2＝　　　　　　円（1,000円未満切り捨て）
②　　　　　　円（アからエまでの合計額を記入）
　ア　50万円
イ　50万円（高齢化地域における事業の場合）
ウ　30万円（若年者が行う事業の場合）
エ　20万円（女性が行う事業の場合）	
（裏）
（別紙計算書）　　　　　　　　　　　　　　
補助対象経費計算書
工事費（見積額）	金　　　　　　　　　　　円	
項目	内容	金額	備考	
		対象	対象外		

					

					

					

					

					

					
					
小計					
消費税相当額					
計