様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日　　
　日光市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者	名称及び
代表者氏名　　　　　　印	
(電話　　　　　　　　　　　)　

若年者雇用計画認定申請書

　日光市若年者雇用創出奨励金交付要綱に係る若年者雇用計画の認定を受けたいので、同要綱第6条第2項の規定により、関係書類を添えて申請します。

　○　添付書類
　　(1)　若年者雇用計画書(別記１)
　　(2)　雇用保険への加入を証する書類(写)
　　(3)　新規学卒者は、卒業証明書(写)又は学校を卒業したことを証する書類(写)
　　(4)　職業安定所等に求人の申込みをしていることを証する書類(写)
　　(5)　その他市長が必要と認める書類

(別記1)
若年者雇用計画書
年　　月　　日　　
1　申請事業者
(事業者が法人の場合は、法人の名称、事業所の名称、事業所の所在地、事業所の代表者の職氏名を記入してください。)	〒　　―
住所
(フリガナ)
名称
電話番号
(フリガナ)
代表者氏名　　　　　　　　　　　印	
	代理人職氏名　　　　　　　　　　印
　住所
　電話番号	
	業種	　	従業員数	人(　　年　　月　　日現在)	
2　対象労働者を雇用する事業者	雇用保険適用事業所番号	　	
	〒　　―
住所
(フリガナ)
名称　　　　　　　　　　　　　印
電話番号	
3　対象労働者の状況	(フリガナ)
①　氏名	　	
	②　生年月日	満　　　歳　　	
	③　種別	1　大学・短大卒　2　高校・専修学卒　3　中卒　4　若年失業	
	④　被保険者番号	　	
	⑤　常用雇用期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　	
	⑥

⑤の雇用条件	賃金	基本給　　月額・週給・日額　　　 　　　　　　　　　　　円
定期的に支払われる手当　1か月当たり　　　　　　　　　　円	
				
		労働時間	　　時　　　分から　　　時　　　分まで
　　　　　　1週間当たりの所定労働時間　　　　　　　　　時間
通常の労働者の1週間当たりの所定労働時間　　　　　　　　時間	
4　記載内容などに関する調査への同意	(申請事業者)
　記載内容について調査することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	(対象労働者)
　「3」に関する記載内容について確認し、内容に相違ありません。また、記載内容について調査することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印