様式第５号（第７条関係）
年　　月　　日
日光市長　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称及び　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）　

日光市雇用創出奨励金交付申請書

年度において、日光市雇用創出奨励金　　　　　　　円の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

○	添付書類
（１）　雇用実績書（別記１）
（２）　対象労働者の名簿
（３）　対象労働者に賃金を支払ったことを証する書類
（４）　対象労働者の雇用形態及び雇用保険への加入を証する書類
（５）　対象労働者の住民票の写し
（６）　市税及び公共料金の納付状況に関する調査の同意書（別記２）
（７）　その他市長が必要と認める書類

（別記１）
雇用実績書

番号	氏名	担当業務	雇用又は転属した年月日	雇用形態	
				申請日現在	雇用時点	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
			年　月　日	正・無	正・無・有	
備考　「雇用の形態」欄については、該当する項目に〇印をつけてください。
　　　（正…正規雇用従業員、無…無期雇用従業員、有…有期雇用従業員）

（別記２）
市税及び公共料金の納付状況に関する調査の同意書

　私は、日光市雇用創出奨励金の交付申請書の提出に関して、次の市税及び公共料金の納付状況の調査を受けることに同意します。

＜確認内容＞
１　市税
２　水道料金・下水道使用料
３　し尿汲取手数料

　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称及び　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）