様式第１３号（第１７条関係）

　　　　　　　年　　月　　日

日光市長　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所
名称及び
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

補　助　金　等　交　付　請　求　書

　　　　　年　　月　　日付け日光市指令商第　　　号で額の確定の通知が　あった　　　　年度日光市商業活性化事業費補助金について、次のとおり交付されるよう日光市補助金等交付規則第１７条の規定により請求します。

１　確定補助金等額	　　　　　　　　　　　　　　円	
２　補助金等既受領額	　　　　　　　　　　　　　０円	
３　今回請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
４　残金	　　　　　　　　　　　　　０円	
５　補助金等確定通知書の写し	（　別　紙　）