様式第３号(第６条関係)

市税及び公共料金の納付状況に関する調査の同意書

　　日光市長　様

　　　私は、「日光の木」プレゼント事業への申請に関し、次の市税及び公共料金の納付
状況の調査を受けることに同意します。

（１）　市税
（２）　介護保険料
（３）　後期高齢者医療保険料
（４）　市営住宅使用料
（５）　水道料金及び下水道使用料
（６）　し尿汲取手数料

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印