様式第１号（第４条関係）

誓　約　書

　　年　　月　　日
　日光市長　　　　様
申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　私は、下記の空家等の除却等の実施にあたり、下記物件にかかる紛争等が生じた場合、責任を持って解決し、市に対して一切の損害を与えないことを誓約します。

記
１　所在地　　　

２　所有者又は管理者氏名

３　所有者との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※印は実印とし、印鑑証明を一部提出してください。