様式第１１号（第１４条関係）
　　年　　月　　日

日光市長　　　　　　　　様
　　申請者　住　　所　
　　　　　　氏　　名　　　　　　
電話番号

日光市空家等除却費補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け日光市指令　　第　　号で交付額の確定のあった　　年度日光市空家等除却費補助金について、次のとおり交付されるよう、日光
市空家等除却費補助金交付要綱第１４条の規定により請求します。

１　確定補助金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　交付確定通知書の写し　　　別添

３　その他