様式第３号（第８条関係）

市税等及び公共料金の納付状況に関する調査の同意書

日光市長　　　　　様

私は、日光市空家等除却費補助金申請に関し、次の市税等及び公共料金の中から必要な納付状況の調査を受けることに同意します。

　□市民税　　　　　　　□国民健康保険税　　　　　　□市営住宅使用料
　□固定資産税　　　　　□後期高齢者医療保険料　　　□水道料金・下水道料金
　□軽自動車税　　　　　□介護保険料　　　　　　　　□し尿汲取手数料
　
　

　　　　年　　月　　日

住　所

氏　名