様式第９号（第１２条関係）
　 年   月   日
　
日光市長　　　　　　　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　
電話番号

日光市空家等除却費補助金実績報告書

　　　　　年度日光市空家等除却費補助金事業を完了したので、日光市空家等除却費補助金交付要綱第１２条の規定により、関係書類を添えて次のとおり実績報告をします。

１　空家等の所在地	日光市	
２　事業費	金　　　　　　　　　　　　　　円	
３　補助金申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
４　事業実施期間	着手年月日　　　   年   月   日
完成年月日　　　   年   月   日	
５　事業実施業者	（業者名）
（住　所）	
【関係書類】
(１)　領収書その他の補助対象事業に要した経費の額がわかる書類の写し
(２)　補助対象事業に係る工事等の状況写真及び完了写真
(３)　建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１０条第１項の規定に
よる届出の写し（補助対象事業が同法第９条第１項の対象建設工事に該当する
ものに限る。）
(４)　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１２条の３第１項の産業廃棄物管理票（産業廃棄物が生じる場合に限る。）
(５)　その他市長が必要と認めるもの