別記様式(第4条関係)
後退用地に関する届出書

年　　月　　日　　

　日光市長　　　　様

建築主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　

　日光市建築行為に係る後退用地に関する要綱の規定に基づき、後退用地について、下記のとおり届け出ます。

建築場所	日光市	
土地所有者	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
建築完了予定日	　　　　　　　年　　月　　日	
前面道路の現況	道路幅員　　　　　　m　　　　市道(　　　　　　　号線)
境界査定　　□済　　□未　　 過去の後退　□済　　□未　　 	
同意・確約欄	□同要綱の規定を遵守して後退用地を管理することに同意します	
　※添付書類　　①案内図　　②配置図