様式第10号(第16条関係)

年　　月　　日　　

　日光市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(団体等である場合は、その名称及び代表者氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

日光市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　指令第　　号で交付金額の確定通知のあった　　年度日光市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金について、次のとおり交付されるよう、日光市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金交付要綱第16条第1項の規定により請求します。

1　補助金の種類	日光市民間建築物吹付けアスベスト対策事業補助金	
2　補助金交付確定額	金　　　　　　　　円	
3　補助金既受領済額	金　　　　　　　　円	
4　今回請求額	金　　　　　　　　円	
5　残金	金　　　　　　　　円	
6　添付書類	別添のとおり	

振込先
振込金融機関	　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　本店・支店・出張所	
口座番号	　　　　　　　普通・当座　(No.　　　　　　)	
フリガナ
口座名義人