様式第3号(第10条関係)
認定長期優良住宅の建築又は維持保全状況に関する報告書

年　　月　　日　　

　日光市長　　　　　　　　　　様

　	認定計画実施者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
認定計画実施者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

　日光市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第10条第2項の規定により、次のとおり認定長期優良住宅の建築及び維持保全の状況について報告します。
記
1　長期優良住宅建築等計画の認定(変更認定)番号	第　　　　　号	
2　長期優良住宅建築等計画の認定(変更認定)年月日	年　　月　　日	
3　認定に係る住宅の位置	　	
4　報告の内容	　	
※受付欄	
　注　認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。