(別紙1)

吹付けアスベスト対策事業実施計画書(除去工事等)

1　補助対象建築物の所在地及び名称	　	
2　所有者等	住所	　	
	氏名	　	
3　対象建築物の概要	用途	　	
	建築年	昭和・平成　　　年	
	構造階数	造　　地上　　階／地下　　階	
	延べ面積	m2　	建築面積	m2　	
4　施工者	所在地	　	
	名称	　	
	連絡先	　	
	資格(※1)	　□　石綿作業主任者
　□　特定化学物質等作業主任者	
5　工事の概要	施工箇所	　	
	施工面積	　	
	工事種別	　　□　除去　　　□　封じ込め　　　□　囲い込み	
6　交付申請額の算出方法	補助対象事業費の額(a)(※2)	　　　　　　　　円	
	交付申請額(b)＝(a) ×1／2
　　　　 　　　　　　	　　　　　　　　円≦1,000,000円(※3)
　　　　　　　　　　	
※1　アスベスト除去工事等の施工者の資格証明書の写しを添付すること。
※2　補助対象事業費の額(a)には、除去したアスベストの処分費を含むものとするが、除去後の復旧費は除くものとする。
※3　交付申請額は、1,000,000円を限度とする。