様式第１号（第５条、第９条関係）
日光市排水設備指定工事店指定申請書
（新規・継続）
年　　月　　日　
　日光市下水道事業
　日光市長　　　　様

　　日光市下水道排水設備指定工事店規程第５条（第９条）の規定により申請します。

申請業者	ふりがな
商号	　	
	ふりがな
代表者住所
氏名
電話番号	印　	
	ふりがな
営業所所在地
電話番号	　	
添付書類	１　日光市下水道排水設備指定工事店規程第４条第１項第４号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類
２　定款又は寄附行為及び登記事項証明書（法人の場合）
３　住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し（個人の場合）
４　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第２号）
５　責任技術者名簿（様式第３号）
６　排水設備工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類