様式第１号（第５条関係）
家庭学習のための通信機器貸与申請書

年　　月　　日　　

日光市教育委員会　宛て

申請者　住所
氏名
（対象者との続柄：　　　　 ）
電話

下記のとおり、機器の利用をしたいので、遵守事項を確認の上貸与の申請をします。	
対 象 者	氏　名		
	学　校	日光市立　　　　　　学校
（　　年　　組）	

遵守事項

□　私は、善良な管理者の注意をもって機器を使用します。

□　私は、機器を教育委員会が認める家庭学習の目的以外に使用しませ
ん。

□　私は、貸与期間が満了したときは速やかに機器（付属品を含む）を返却します。

□　私は、故意又は重大な過失により機器を亡失し、破損し、
又は故障させたときは、その補てんに要する費用を負担します。

記入した日を記入

記　入　例

すべてにチェックする。

対象となる児童・生徒の学校名

対象となる児童・生徒の氏名

様式第１号（第５条関係）
家庭学習のための通信機器貸与申請書

令和４年９月１日　　

日光市教育委員会　宛て

保護者の住所、氏名、続き柄、電話番号を記入

申請者　住所　日光市今市本町１
氏名　日光　太郎
（対象者との続柄：父 ）
電話0288-22-1111

下記のとおり、機器の利用をしたいので、遵守事項を確認の上貸与の申請をします。	
対 象 者	氏　名	　日光　〇〇	
	学　校	日光市立　　小学校
（２年２組）	

遵守事項

☑　私は、善良な管理者の注意をもって機器を使用します。え

☑　私は、機器を教育委員会が認める家庭学習の目的以外に使用しませ
ん。

☑　私は、貸与期間が満了したときは速やかに機器（付属品を含む）を返却します。

☑　私は、故意又は重大な過失により機器を亡失し、破損し、
又は故障させたときは、その補てんに要する費用を負担します。

↑上記「遵守事項」確認し、チェックを入れてください。