様式第４号(第5条関係)

日光市体育館使用料減免申請書

年　　月　　日　
　日光市教育委員会　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
（電話　　―　　―　　　）　

　　次のとおり体育館使用料の減免を次のとおり申請いたします。

使用施設	　	
使用日時	　　　年　　月　　日（　　曜日）　　　時　　分　～　　　時　　分	
使用目的	　	
減免申請理由	　	
使用料	使用料の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	減免額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	納入額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円