様式第12号（第12条関係）
喫煙等禁止行為の解除許可申請書
年　　月　　日　
　日光市消防長
　　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
電話　　（　　）　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　日光市火災予防条例第23条第１項の規定による指定場所における禁止行為について、解除の承認を受けたいので次のとおり申請します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
	代表者氏名	電話　　（　　）　　　	
申請場所	階	　	階の用途	　	
	構造	　	内部の仕上げ	　	
解除の承認を受けようとする行為	種類	・喫煙　　　・裸火使用　　　・危険物持込み	
	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由	　	
	内容	　	
責任者	住所	　	
	氏名	　	
	連絡先	　	
火災予防上講じた措置	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考　１　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　　２　※欄には、記入しないこと。