様式第26号(第19条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	
　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）　
氏名　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事す	　	
る責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　４　不要文字は、抹消すること。
　　　　５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。