様式第31号(第19条関係)

とう

指定洞道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、事業所の所在地、名称及び代表者氏名	

とう

設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　２　経路概略図、主要な物件の概要書及び安全管理対策書を添付すること。