様式第46号

軽自動車税廃車申告書兼標識返納書
（原動機付自転車・小型特殊自動車）	申告の理由	種別	　	
	廃車	原動機付自転車	小型特殊自動車		

　　　　　　年　　月　　日

日光市長　　　　様　

　　次のとおり申告及び標識の返納をします。	□　廃棄
□　譲渡
□　転出
□　盗難・紛失
□　その他
（　　　　）	□第一種 一般原付(0.05L、又は0.6kw以下）
□第一種 特定原付(0.6kw以下)
□第二種 乙(0.09L、又は0.8kw以下）
□第二種 甲(0.125L、又は1.0kw以下）
□ミニカー	□　農耕作業用
□　その他
　（　　　　　）	標識番号	　	
				廃車年月日	年　　月　　日	
納税義務者	所有者	住所又は所在地	〒	主たる定置場	１　左記所有者の住所又は所在地と同じ	
					２	
		（フリガナ）	　	車名	型式及び年式	原動機の型式番号	
		氏名又は名称	印　	　	型
年式	　	
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
		生年月日	年　　月　　日	電話番号	　				
						　	　	L
kW	
	使用者	住所又は所在地	〒				
				長　　　　　さ	幅	最高速度	
				㎝	㎝	㎞/h	
		（フリガナ）	　				
		氏名又は名称	印　	標識返納の有無	標識返納がない場合、その理由	
				１　有
２　無	ア盗難　　イ紛失　　ウ破損　　エその他（　　　　　　　　　）
具体的に：
	
		生年月日	年　　月　　日	電話番号	　			
届出者	住所又は所在地	　	盗難届出	届出年月日	年　　月　　日	被害年月日	年　　月　　日	
				届出警察署	警察署　　　　　　　　　　　　交番・駐在所	
	（フリガナ）	　				
	氏名又は名称	　				
				受理番号		
	電話番号	　		
　	
職員
記入欄	確認方法	□免許証　□個人番号カード、通知カード　□保険証　□在留カード　□その他（　　　　　　　　）		

１　この申告書は、原動機付自転車又は小型特殊自動車１台ごとに作成すること。
２　「申告の理由」及び「種別」の各欄には、該当箇所の□（チェック欄）にレを記入すること。
３　「廃車年月日」の欄には、納税義務が消滅した年月日を記入すること。
４　「納税義務者」の欄には、所有者と使用者が同じである場合は、所有者欄のみを記入すること。
５　「届出者」の欄には、申告に来た者が納税義務者以外の者である場合に記入すること。
６　「主たる定置場」の欄には、申告の際の主たる定置場が所有者の住所又は所在地と同じである場合については１を○で囲み、それ以外の場合については２の欄にその住所又は所在地を具体的に記入すること。
７　「長さ」、「幅」及び「最高速度」の欄は、特定原付の申告時のみ記入すること。
８　「標識返納の有無」の欄には、標識の返納が有る場合には１を、また、標識の返納のない場合には２を○で囲むこと。なお、標識の返納のない場合については、その理由に該当する項目を○で囲み、具体的な理由を〔　　〕内に記入すること。
９　「盗難届出」の欄には、「申告の理由」又は「標識返納がない場合、その理由」欄において「盗難」に該当する場合に、その盗難を届出た年月日、被害年月日、届出警察署及び受理番号を記入すること。