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申請書-介護保険

様式はすべて別ウインドウで開きます。

認定申請

• 要介護認定等申請書（PDF：174KB）
• 要介護認定等申請書（エクセル：24KB）
• （記入例）要介護認定等申請書（PDF：221KB）
• 申請取下届（PDF：39KB）
• 申請取下届（ワード：32KB）
• （記入例）申請取下届（PDF：79KB）

介護予防・日常生活支援総合事業申請

• 基本チェックリスト及びサービス利用同意書（エクセル：47KB）

再交付申請

• 被保険者証等再交付申請書（ワード：36KB）
• （記入例）被保険者証等再交付申請書（ワード：38KB）

負担限度額認定申請

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（ワード：28KB）
• （記入例）介護保険負担限度額認定申請書・同意書（ワード：75KB）

居宅サービス等計画作成依頼（変更）届出

令和3年9月1日から、以下の様式に変更となります。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：76KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）（ワード：43KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：79KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）（ワード：42KB）

住所地特例関係

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（ワード：41KB）
• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（ワード：35KB）

福祉用具購入費支給申請

• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（ワード：48KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（ワード：45KB）
• 委任状（償還払いで申請者以外の口座に振込む場合）（ワード：28KB）

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認依頼書（事業者向け）

• 留意事項通知第二の9の（2）の[1]のイによる確認依頼書（ワード：35KB）
• 留意事項通知第二の9の（2）の[1]のウによる確認依頼書（ワード：36KB）

• 留意事項通知第二の11の(2)の[1]のイによる確認依頼書（ワード：35KB）
• 留意事項通知第二の11の(2)の[1]のウによる確認依頼書（ワード：36KB）

住宅改修費支給申請

• 居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払い適用（変更）承認申請書【2018年版】（ワード：20KB）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書・施工証明書（受領委任払い用）（ワード：57KB）

• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書・施工証明書（償還払い用）（ワード：55KB）
• 委任状（ワード：29KB）

• 住宅改修が必要な理由書（エクセル：59KB）
• 工事見積書【2018版】（エクセル：15KB）
• 工事平面図（エクセル：47KB）
• 承諾書（ワード：30KB）
• 承諾書（屋外工事）（ワード：34KB）
• 理由書作成料請求書（ワード：48KB）

社会福祉法人等の利用者負担額軽減制度関係

• 日光市社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・同意書（ワード：66KB）
• （記入例）日光市社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・同意書（ワード：71KB）
• 申出書（ワード：24KB）
• 日光市社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（事業者向け）（ワード：23KB）
• 社会福祉法人等による利用者負担軽減明細書（事業者向け）（エクセル：23KB）

資料提供に係る申出（事業者向け）

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（ワード：93KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（PDF：57KB）
• （記入例）要介護認定等の資料提供に係る申出書（ワード：41KB）
• （記入例）要介護認定等の資料提供に係る申出書（PDF：80KB）

介護給付費過誤申立（事業者向け）

• 介護給付費過誤申立書（ワード：50KB）