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更新日：2022年10月17日
申請書-介護保険
様式はすべて別ウインドウで開きます。
認定申請
- 要介護認定等申請書（PDF：174KB）
- 要介護認定等申請書（エクセル：24KB）
- （記入例）要介護認定等申請書（PDF：221KB）
- 申請取下届（PDF：39KB）
- 申請取下届（ワード：32KB）
- （記入例）申請取下届（PDF：79KB）
介護予防・日常生活支援総合事業申請
再交付申請
負担限度額認定申請
居宅サービス等計画作成依頼（変更）届出
令和4年11月1日から、以下の様式に変更となります。
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：79KB）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）（ワード：48KB）
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：84KB）
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）（ワード：46KB）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：82KB）
住所地特例関係
福祉用具購入費支給申請
- 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（ワード：48KB）
- 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（ワード：45KB）
- 委任状（償還払いで申請者以外の口座に振込む場合）（ワード：28KB）
軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請
軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認依頼書（事業者向け）
福祉用具貸与用様式
介護予防福祉用具貸与用様式
住宅改修費支給申請
受領委任払い用様式
償還払い用様式
共通様式
- 住宅改修が必要な理由書（エクセル：59KB）
- 工事見積書【2018版】（エクセル：15KB）
- 工事平面図（エクセル：47KB）
- 承諾書（ワード：30KB）
- 承諾書（屋外工事）（ワード：34KB）
- 理由書作成料請求書（ワード：48KB）
社会福祉法人等の利用者負担額軽減制度関係
- 日光市社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・同意書（ワード：66KB）
- （記入例）日光市社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・同意書（ワード：71KB）
- 申出書（ワード：24KB）
- 日光市社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（事業者向け）（ワード：23KB）
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減明細書（事業者向け）（エクセル：23KB）
資料提供に係る申出（事業者向け）
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書（ワード：93KB）
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書（PDF：57KB）
- （記入例）要介護認定等の資料提供に係る申出書（ワード：41KB）
- （記入例）要介護認定等の資料提供に係る申出書（PDF：80KB）
介護給付費過誤申立（事業者向け）
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