申請書-介護保険

認定申請

要介護認定・更新認定申請書 (PDFファイル: 270.3KB)

要介護認定・更新認定申請書 (Excelファイル: 163.4KB)

（記入例）要介護認定・更新認定申請書 (PDFファイル: 561.9KB)

要介護認定等区分変更申請書 (PDFファイル: 272.6KB)

要介護認定等区分変更申請書 (Excelファイル: 137.4KB)

（記入例）要介護認定等区分変更申請書 (PDFファイル: 517.1KB)

申請取下届 (PDFファイル: 41.1KB)

申請取下届 (Wordファイル: 17.8KB)

（記入例）申請取下届 (PDFファイル: 66.9KB)

介護予防・日常生活支援総合事業申請

基本チェックリスト及びサービス利用同意書 (Excelファイル: 25.2KB)

再交付申請

被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 29.1KB)

（記入例）被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 33.1KB)

負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (Wordファイル: 30.4KB)

（記入例）介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (Wordファイル: 77.1KB)

居宅サービス等計画作成依頼（変更）届出

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 35.5KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型） (Wordファイル: 21.9KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 35.9KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型） (Wordファイル: 20.2KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 36.3KB)

住所地特例関係

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 17.5KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 15.8KB)

福祉用具購入費支給申請

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） (Wordファイル: 29.0KB)

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） (Wordファイル: 26.2KB)

委任状（償還払いで申請者以外の口座に振込む場合） (Wordファイル: 15.1KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請

福祉用具貸与用様式

留意事項通知第二の9の（2）の[1]のイによる確認依頼書 (Wordファイル: 20.3KB)

留意事項通知第二の9の（2）の[1]のウによる確認依頼書 (Wordファイル: 20.7KB)

介護予防福祉用具貸与用様式

留意事項通知第二の11の(2)の[1]のイによる確認依頼書 (Wordファイル: 19.7KB)

留意事項通知第二の11の(2)の[1]のウによる確認依頼書 (Wordファイル: 20.4KB)

住宅改修費支給申請

受領委任払い用様式

居宅介護（予防）住宅改修費受領委任払い適用（変更）承認申請書【令和8年度版】 (Wordファイル: 24.1KB)

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書・施工証明書（受領委任払い用） (Wordファイル: 28.2KB)

償還払い用様式

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書・施工証明書（償還払い用） (Wordファイル: 26.9KB)

委任状 (Wordファイル: 28.5KB)

共通様式

住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 22.4KB)

工事見積書【2018版】 (Excelファイル: 14.5KB)

工事平面図 (Excelファイル: 16.0KB)

承諾書 (Wordファイル: 20.5KB)

承諾書（屋外工事） (Wordファイル: 21.1KB)

理由書作成料請求書 (Wordファイル: 22.4KB)

社会福祉法人等の利用者負担額軽減制度関係

日光市社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・同意書 (Wordファイル: 24.2KB)

（記入例）日光市社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・同意書 (Wordファイル: 38.7KB)

申出書 (Wordファイル: 24.2KB)

日光市社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（事業者向け） (Wordファイル: 24.0KB)

社会福祉法人等による利用者負担軽減明細書（事業者向け） (Excelファイル: 16.2KB)

資料提供に係る申出（事業者向け）

要介護認定等の資料提供に係る申出書 (Wordファイル: 19.9KB)

要介護認定等の資料提供に係る申出書 (PDFファイル: 53.6KB)

（記入例）要介護認定等の資料提供に係る申出書 (PDFファイル: 72.0KB)

介護給付費過誤申立（事業者向け）

介護給付費過誤申立書 (Wordファイル: 16.6KB)

介護保険請求内容誤り等による請求の取下げ（過誤申立）について (PDFファイル: 64.5KB)